医疗文书规范是指医务人员在医疗活动过程中，为了确保病历、处方等医疗文书的客观性、真实性、准确性、及时性和完整性而制定的一系列标准和要求。这些规范涉及病历的书写、格式、内容、语言使用、修改和签名等方面。以下是一些关键要点：
病历包括门（急）诊病历和住院病历，是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
原则：客观、真实、准确、及时、完整。
文字：文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。所有事项均应记录在病历上，知情同意书最好留院方。
修改：若出现错字，应当用双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹。上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时一律用红色墨水笔，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
书写工具：应使用蓝黑墨水、碳素墨水或黑色或蓝色签字笔。
书写语言：使用简洁明了的语言，避免使用行话和缩写，确保医患双方都能理解文意。
书写时间：每一次书写病历时，应标注具体的日期和时间，方便追溯和沟通。
修改与签名：对于病历的修改应使用直线标注删除错误内容，并在修改后的内容后面签名，并注明修改的日期和原因。
实名就诊：患者在就诊时应提供真实姓名和身份信息。
初步诊断意见：医师根据患者病史、体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断，原则上不用症状代替诊断。
体格检查：按照系统顺序进行书写，要求全面、系统、认真、有序。
辅助检查：记录患者做过的相关检查项目及结果。
这些规范旨在提高医疗文书的质量，确保医疗活动的安全性和有效性，同时便于后续的医疗管理和法律追溯。医务人员应严格遵守这些规范，以保障患者的权益和医疗安全。
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