血浆渗透压由什么维持（血浆白蛋白的正确应用）

血浆晶体渗透压：主要由钠离子来维持，主要调节细胞内外的水平衡；

血浆胶体渗透压：主要由白蛋白维持，主要调节血管内外的水平衡。

可进入临床，很多住院医师都会疑惑：

1、科室平时在输白蛋白或球蛋白之后半小时都静推 20 mg 速尿，上级说是减轻心脏负荷。

2、如果没有心功能不好的话，一般情况我都不推。真要推的话，原理是什么？带着这个问题，我们一起来学习：

白蛋白，有什么作用？

30%～40% 的白蛋白在肝脏合成后进入循环系统。循环系统中白蛋白的的半衰期约为 16～18 h，健康年轻人总白蛋白半衰期约 12～19 h。

1. 调节体液

白蛋白构成了 70%～80% 的血浆胶体渗透压。

这一功能 2/3 是因为白蛋白的大分子量和高血浆浓度，1/3 是因为白蛋白具有 Gibbs-Donnan 效应，即白蛋白为带负电荷分值，可吸引带正电荷分子进入血液系统，如钠离子、水 [1]。

2. 运输、胶体保护的稳定作用等。

什么患者需要输白蛋白？目的为何？

1. 严格掌握白蛋白适应证

《美国大学医院联合会人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》[2] 明确提出，如果非蛋白胶体溶液存在禁忌：

• 白蛋白可考虑用于出血性休克、非出血性（分布异常性）休克、烧伤；
• 其次可用于减轻脑水肿、新生儿高胆红素血症、肝硬化大量（> 5L）腹水需行穿刺术、利尿治疗失败的急性外周水肿或肺水肿患者、肝脏移植患者、血浆置换等；
• 但不能作为蛋白质的补充来源。

该指南中提到，利尿治疗失败的急性外周水肿或肺水肿患者可短期应用 25% 的白蛋白联合利尿治疗。

2. 现有白蛋白使用 3 大误区

（1）补充营养

白蛋白仅在氮代谢障碍时为机体提供氮源，体内白蛋白含量正常的患者使用反而会抑制机体本身白蛋白的合成。

另外，人血白蛋白分解产物缺乏合成其他蛋白质的一种必需氨基酸——色氨酸，且白蛋白降解半衰期长，输注白蛋白短时间内并不能发挥营养作用，营养不良患者应强调肠内外营养适当提供营养成分和热量。

对于严重低蛋白血症的患者，补充白蛋白是为了保持基础血浆白蛋白水平以维持机体正常稳态。

（2）提高免疫力：参与机体免疫过程的是球蛋白，并非白蛋白。

（3）补充血容量，广泛用于危重患者

《美国大学医院联合会人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》提出：扩充血容量首选晶体溶液，其次为非蛋白胶体，最后是白蛋白。

《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南 (2014)》[3] 指出：不推荐白蛋白作为首选复苏液体，因其并不能降低患者病死率，而且价格昂贵。

临床上，白蛋白的用法用量？

用法：一般采用静脉滴注或静脉推注。

为防止大量注射时机体组织脱水，可采用 5% 葡萄糖注射液或氯化钠注射液适当稀释作静脉滴注（宜用备有滤网装置的输血器）。

滴注速度应以每分钟不超过 2 mL（约 60 滴）为宜，但在开始 15 分钟内，应特别注意速度缓慢，逐渐加速至上述速度。

用量：使用剂量由医师酌情考虑。

一般因严重烧伤或失血等所致休克，可直接注射本品 5～10 g，隔 4～6 小时重复注射 1 次。

在治疗肾病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏症时，可每日注射本品 5～10 g，直至水肿消失，血清白蛋白含量恢复正常为止。

白蛋白静点后，为什么常规用速尿？

实际上，目前对于白蛋白、利尿剂使用顺序的循证证据较少，且证据等级不高。

1. 先白蛋白，后速尿

一般认为，输注白蛋白后，机体胶体渗透压升高，组织间液进入血管，造成组织间隙水肿减轻、血容量增加、心脏负荷增加。

利尿剂可扩张肺部容量静脉，降低肺毛细血管通透性，加上其利尿作用，可使回心血量减少，减轻心脏负荷。

因此，大家普遍认为：白蛋白静点后，常规用速尿。

2. 先速尿，后白蛋白

有文献报道过白蛋白、速尿输液顺序对「肾病综合征患者」的影响 [4] ：

• 尿量：采用不同给药顺序，两组患者尿量均明显增加，且程度相似；
• 尿蛋白排出量：采用先输注利尿剂的患者，尿蛋白排出量增加不明显；先输注白蛋白的患者，尿蛋白排出量则明显增加。

研究得出结论：应先输注利尿剂，后输注人血白蛋白，以减少蛋白的丢失，延长白蛋白在体内的留存时间。