门诊病历是记录患者在门诊就诊时的病情、诊断和治疗过程的重要文件。以下是门诊病历的书写规范：
患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等基本信息。
每次就诊时，需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
记录病人就诊的具体时间（年、月、日、时分），急诊病人需加填具体时间。
患者的主要症状或体征，以及持续时间。
详细描述患者的病情发展、演变过程，包括伴随症状、治疗效果等。
记录患者过去的病史、手术史、过敏史等。
记录医生的检查发现，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及心、肺、肝、脾等器官的检查情况。
记录患者所做的化验单、医学影像学资料等检查结果。
根据检查和询问得出的结论，包括确诊疾病和提出的治疗方案。
医生给出的治疗建议、用药情况、注意事项等。
接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
重点记录病情变化和诊疗效果，包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。
对于急、重、危病人，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。
法定传染病应注明疫情报告情况。
请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填写清楚，并由本院高年资医师签名。
示例
例1：高血压复诊取药
主诉：高血压复诊
现病史：服用缬沙坦80mg Qd一个月，自测血压达标，无不良反应。
查体：血压128/76，心肺无异常。
处置：继续服用缬沙坦，80mg Qd（如不达标，或有不良反应，调整方案）
例2：急性扁桃体炎
主诉：咽痛两天，伴发热1天。
现病史：两天前起咽喉肿痛，今发热，最高38.8度，无咳嗽。
查体：T38.3，精神好，饮食正常。扁桃体2度肿大、充血，表面见黄色脓性分泌物。肺部无啰音。
拟诊：急性细菌性咽扁桃体炎
处置：1. 居家监测体温，若持续升高或大于39度或精神状态明显变化，至医院就诊。2. 口服阿莫西林（或一代头孢、大环内脂类）。3. 发热伴明显不适时口服布洛芬（或对乙酰氨基酚）。
通过以上步骤和示例，可以有效地书写门诊病历，确保病历的完整性和准确性，为患者的后续治疗提供重要依据。
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2025-01-06 16:55:50